L'insuffisance mitrale

L’insuffisance mitrale et besoins thérapeutiques insatisfaits

L’insuffisance mitrale est une cardiopathie structurelle qui touche environ 10% de la population mondiale âgée de plus de 75 ans.

Compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie, la prévalence de ces maladies valvulaires continue à augmenter dans les pays occidentaux et constitue désormais la seconde cardiopathie valvulaire en termes de fréquence.  La valve mitrale assure un flux de sang unidirectionnel de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche.

La valve mitrale assure un flux de sang unidirectionnel de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche. L’insuffisance mitrale, encore appelée régurgitation mitrale, est le dysfonctionnement de cette valve ou une certaine quantité de sang, en fonction du degré de l’insuffisance, est refluée du ventricule vers l’oreillette pendant la contraction ventriculaire. Ce reflux sanguin est à l’origine d’une détérioration de la fonction cardiaque, de la dilatation du ventricule gauche et de l’oreillette gauche. Il est à l’origine d’un essoufflement des patients, d’une détérioration de la qualité de vie, d’une l’évolution vers l’insuffisance cardiaque voire le décès du patient.  

Illustration anatomique du cœur avec agrandissement de la valve mitrale normale et pathologique avec un défaut de coaptation des feuillets valvulaires à l’origine d’une insuffisance mitrale.

On distingue deux types d’insuffisance mitrale (IM) : primaire et secondaire.

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L’IM primaire ou encore appelée dégénérative (DMR) est consécutive à des anomalies structurelles qui touchent le corps des valvules, l’appareil valvulaire ou sous valvulaire. Il s’agit le plus souvent de maladies dégénératives.  

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L’IM secondaire ou encore appelée fonctionnelle (FMR) est liée à une anomalie du muscle ventriculaire qui peut être dilaté, ou un dysfonctionnement secondaire à un infarctus de myocarde. Dans ces conditions, les feuillets valvulaires sont généralement intacts. Cette catégorie de patients est plus fragile et à haut risque chirurgical.

Le traitement de choix de l’insuffisance mitrale sévère est le traitement chirurgical. Ce traitement a pour but de restaurer une continence valvulaire efficace soit par réparation des lésions valvulaires ou sous valvulaires soit en remplaçant la valve défectueuse par une valve artificielle.

L’existence d’une comorbidité associée, la présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche sont des éléments qui font que la chirurgie n’est pas proposée aux patients car jugées à haut risque chirurgical. Par conséquence, à peine 50% des patients atteints d’insuffisance mitrale sévère sont opérés, les autres patients jugés à trop haut risque chirurgical demeurent sans traitement efficace.   

Pour cette catégorie de patients, le traitement de remplacement valvulaire transcathetr peut être une alternative au traitement chirurgical toute en étant moins invasif et aussi efficace. 

On distingue deux approches pour l’acheminement du dispositif jusqu’à l’orifice valvulaire natif ; l’approche trans-apicale et l’approche trans-fémorale trans-septal.

L’approche trans-fémorale/trans-septale (TF/TS) est la moins invasive et la moins traumatique. Celle-ci consiste à introduire le système de délivrance par une ponction de la veine fémorale et l’acheminer à travers le septum inter auriculaire pour atteindre la valve mitrale.

Pour pouvoir utiliser cette voie préférentielle certaines barrières technologiques doivent être franchies, notamment la possibilité d’introduire des dispositifs valvulaires de grandes tailles dans des gaines de cathéters de petites tailles. Cette prouesse technologique nécessite un changement de paradigme technologique.      

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